16 септември 2004, 12:15

Паралелни светове

Д-р Илко Семерджиев

Дискусията за здравната каса в "Още инфо">>

Има и такава действителност - виртуална - тя няма извънперсонален материален субстрат. Неин носител са определен тип процеси в нервната система, основите на които някои специалисти определят като химия на емоциите и поведението. За разлика от класическата норма, тези процеси са независими от външните фактори – те се самоиндуцират и са си самодостатъчни. Това не означава, че не ползват външни поводи, но те са по–скоро основание (в по–честия случай са оправдание), а не причина. Това им позволява да завъртят цикъла на постъпателното самозадоволяване, което се превръща в едно биологично perpetuum mobile и стил на живот. За непрофесионалните наблюдатели този процес изглежда, или по-скоро наподобява нещо, което сме свикнали да наричаме в живота «тежък егоизъм» (но това е само върхът на айсберга). Всеки, който даде външен повод за развитие на този процес, автоматично се превръща в мишена, с която не се общува – тя се обстрелва. Ако няма такава, тя се измисля, за да не излезе, че вътрешнитя свят работи без мотив. Може и обратното. Същественото в случая е, че връзката с действителността не е важна – напротив, когато се появи действителността или нейно описание, това действа като червено на бик, защото има опасност да разруши илюзията и да отнеме основанието за виртуална активност.

Това са според мен причините - за тези, които се интересуват и ги търсят. Ще бъда любопитен да прочета и други версии – не като паралелни светове, а като паралелни дискусии.

Не споменавам имена и не искам никого да засегна – разглеждам процеса с чисто изследователски интерес и търся за себе си нов модус на публичните комуникации. Може би една от възможностите е посочената преди време – игнорантската, но пак си мисля за смисъла и без да обръщам внимание на паралелната химическа действителност ще се върна към обективната (доказуема) такава.

”И най – дългият път започва с първата стъпка” – това е друга кратка, но съдържателна сентенция, която източният гений е формулирал блестящо. Предполагам колко време ще ми отнеме, но няма да се колебая и ще се опитам да представя и обясня поне по–важната част от здравната реформа в структуриран и достъпен вид. Надявам се, това да се превърне в механизъм за изравняване на информираността, да даде база за оценки, ситуирани върху анализ на факти, и да игнорира доколкото е възможно химията, митологията и заклинанията. Надявам се също така и на културата и ерудицията на участниците, които в последно време се включиха отново в диалога. Приложените таблици показват част от изходните позиции, от които тръгна здравеопазването през 1997 и съответно свършеното до 2001. Видно е, че промените далеч не се изчерпват само с реформирането на здравното финансиране. Системата на здравеопазването е многокомпонентна и промените в нея са взаимно обвързани и взаимно зависими. Разбираемо е желанието на хората да получат добро здравеопазване тук и веднага, но също така разбираемо е, че инсталирането на нов модел без сътресения от разрушаването на стария не е нито лесна, нито едномоментна работа. Тук е мястото да подчертая, че разрушаването на модела Семашко и нищо неправенето с цел да се самосъздаде свободен пазар от естествената интелигентност на лекарите и хората е препоръка (дадена от един от досегашните дебатиращи), която няма разумен смисъл. Напротив – тя би довела до катаклизми с политически, социални, икономически и биологични последици. Мисля, че българите не заслужават подобни експерименти. Както е видно от посоките на промените категорично се върви към пазар, свободен избор и конкуренция, на които (вече имах възможност да заявя) съм изявен и последователен привърженик. Всички мои критики към апели от рода ”да закрием здравната каса” са протест срещу агресивното невежество и сталинисткото мислене, а не срещу пазара и конкуренцията. Нещо повече – самият модел на НЗОК (който не е случаен) предлага набор от възможности за постъпателна децентрализация, включително и приватизация, а на тези които призовават към връщане на държавното здравеопазване искам само да напомня, че то вече фалира през 1990 въпреки, че тогава нямаше конкуренция.

Факт е, че докато не се осъществи смяна на държавната собственост с частна, комунизмът остава жизнеспособен. Ето защо през 2000 преобразувахме здравните заведения като търговски дружества и стартирахме приватизацията им, но с идването на НДСВ на власт този процес бе спрян моментално.

Също така трябва да е ясно, че системата за финансиране на лечебното здравеопазване (НЗОК), също подлежи на приватизация за разлика от държавната и общинската администрация, до 1999. Липсата на политическа воля това да се реализира обаче, не може да се вменява на ОДС, които направиха необходимите законови и практически подготвителни стъпки. Ето защо не мога да се съглася с тези, които атакуват реформаторския екип и нехаят за блокирането на реформите. Това е равносилно на опит да обвиниш производителя на автомобили, защото някой пиян аматьор управлява колата през просото.

Накрая на този предимно информативен материал искам да спомена и нещо далеч не маловажно. Всички проекти за реформи и действия в здравния сектор бяха активно наблюдавани от МВФ и СБ и в поредица от мисии получиха изключително високи оценки. Това беше потвърдено и от Заема за подкрепа на здравната реформа отпуснат от Световна банка през 2000. Световният професионален елит (вкл. американския) бе ангажиран в тези оценки за българския здравен проект и всеки, който се интересува от тях, може да ги намери в сайта на СБ. Това не е опит за търсене на косвени доказателства, а само позоваване на second opinion. Засега ще спра д тук с очакването да не се подменят повече фактите с виртуални твърдения и с готовността да отговоря на всеки коректно отправен въпрос или покана за коментар.

Законодателна рамка на системата на здравеопазване и нейното реформиране

1996 година

2001 година

Закон за народното здраве

Закон за държавния бюджет

Закон за здравното осигуряване

Закон за лечебните заведения

Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите

Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина

Закон за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите

Закон за храните

Закон за безопасни и здравословни условия на труд

Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса

Закон за държавния бюджет

Закон за народното здраве

Реформиране на модела здравна система

1996 година

2001 година

Командно-административен държавно-монополистичен модел “Семашко”

Модел на договаряне, основан на публично-частен микс, съдържащ в себе си:

ü Държавен сектор

ü Общински сектор

ü Частен сектор

ü Обществен осигурителен сектор, в т.ч.:

- социален – представляван от НЗОК

- корпоративен – представляван от частни здравноосигурителни дружества

Реформиране на системата за финансиране на здравеопазването

1996 година

2001 година

От данъци чрез републиканския бюджет и общинските бюджети

ü От данъци чрез републиканския и общинските бюджети за:

- болничен сектор

- скъпи лекарства

- обществено здравеопазване

ü От задължителни здравноосигурителни вноски – 6% в съотношение 25:75 работник:работодател

ü От доброволни здравноосигурителни вноски

ü От здравни застраховки

ü От абонаменти

ü От кешови плащания – частични и пълни

Реформиране в заплащането на лекарите и стоматолозите

1996 година

2001 година

Твърди заплати плюс процент за прослужено време и придобита специалност

ü В първичната извънболнична помощ – капитационна сума плюс доплащания за работа в неатрактивни условия и за здравни дейности

ü В специализираната извънболнична помощ – такса за визита за първичен и вторичен преглед

ü За диагностични услуги – такса за услуга

ü В болничната помощ – заплати плюс процент за прослужено време, сума за придобита специалност и сума за извършени лечебни дейности по клинични пътеки, финансирани от НЗОК – до 40% от стойността й

Реформиране в структурата на извънболничния сектор

1996 година

2001 година

ü Фелдшерски здравен пункт

ü Селски здравен участък

ü Селска здравна служба

ü Поликлиники

ü Първична извънболнична индивидуална практика

ü Първична извънболнична групова практика

ü Специализирана извънболнична индивидуална практика

ü Специализирана извънболнична групова практика

ü Медицински център

ü Стоматологичен център

ü Медико-стоматологичен център

ü Диагностично-консултативен център

ü Самостоятелни медицински или медико технически лаборатории

ü Хоспис без стационар

Реформиране в структурата на болничния сектор

1996 година

2001 година

ü Национални центрове

ü Университетски болници

ü Районни болници

ü Общински болници

ü Санаторно – курортни комплекси

ü Специализирани или многопрофилни болници за активно лечение

ü Специализирани или многопрофилни болници за долекуване и продължително лечение

ü Специализирани или многопрофилни болници за рехабилитация

ü Специализирани или многопрофилни болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация

ü Диспансер със стационар

ü Хоспис със стационар

ü Дом за медико-социални грижи

Всички те могат да бъдат, национални, областни, междуобластни, общински и университетски след съответната акредитация

Промени в юридическия статут на лечебните заведения

1996 година

2001 година

ü Публични здравни заведения

- Държавни

- Общински

ü Извънболничен сектор

- юридически лица по Търговския закон:

= персонифицирани дружества

= капиталови дружества

ü Болничен сектор

- юридически лица по Търговския закон - само капиталови дружества

- публични здравни заведения (психиатрии, ДМСГД, центрове по ТХ, центрове за спешна медицинска помощ)

Промени в собствеността и управлението на лечебните заведения

1996 година

2001 година

ü Собствеността е държавна или общинска

ü Управлението е централизирано

ü Собствеността е предимно корпоративна

- Държавна частна

- Общинска частна

- Частна

ü Управлението е корпоративно

Реформиране правата на пациента

1996 година

2001 година

ü Административен избор

ü Затворена система

ü Свободен избор на:

- общопрактикуващ лекар

- специализирани извънболнични лечебни заведения

- болница по регламент

ü Конкуренция

ü Регламент за правата на пациента

ü Регламент за професионална етика

Реформиране на медицинското образование, специализация и продължителна квалификация

1996 година	2001 година
Медицинско образование
Медицински университети, насочени към специализация	Медицински университети, насочени към специализация; добавяне на специалността “Обща медицина”
Следдипломна специализация
Медицински университети и университетски болници	Медицински университети, университетски болници и други акредитирани лечебни заведения
Продължителна квалификация
Медицински университети и университетски болници	Медицински университети, университетски болници, други акредитирани лечебни заведения, Български лекарски съюз, Съюз на стоматолозите в България

Реформиране в осигуряването на качество

1996 година

2001 година

Насрещни планове

ü Мотивация чрез нова система за заплащане на труда и участие в собствеността

ü Чрез свободен избор на пациента – конкуренция на хоризонтално ниво

ü Чрез интеграция – програмно финансиране и осигуряване на сътрудничество на вертикално ниво

ü Чрез акредитация на лечебните заведения

ü Правила за добра медицинска практика

ü Алгоритми за клинично поведение – клинични пътеки

ü Договориране на пакет услуги

ü Административни и парични санкции

ü Права на пациента, контрол от потребителя и етични кодекси

Реформиране в разпределянето на отговорностите

1996 година

2001 година

ü Държавата чрез Министерство на здравеопазването

ü Частично общините

ü Данъкоплатците

ü Наети медицински работници

ü Държавата

ü Общините

ü Данъкоплатците

ü Работодателите

ü Гражданите

ü Мед.професионалисти – наети и на свободна практика

ü Съсловните организации – Българския лекарски съюз, Съюза на стоматолозите в България

ü Националната здравноосигурителна каса

ü Дружества за доброволно здравно осигуряване

ü Застрахователни компании

ü Организации на потребителите

ü Международните организации и чуждестранни партньори

Основни моменти на промяната

1996 година	2001 година
Фокусиране върху болестолечението	Фокусиране върху здравеопазването
Система “Семашко”	Система основана върху “Публично-частен микс”
Държавно финансиране	Смесено финансиране
Финансиране на структури	Финансиране на дейности, програми и резултати
Администриране	Лидерство и управление чрез договори
Централизация	Децентрализация и деконцентрация
Държавност	Приватизация и пазар съчетани със социална солидарност
Реактивност	Анализ, прогнозиране, стратегическо управление
Непрозрачност	Прозрачност, ангажираност
Държавен монопол	Споделени отговорности и демонополизация
Държавно управление	Самоуправление основано на законови регламенти
Държавна собственост	Частна собственост с малък държавен дял в здравеопазването

Медицинско образование

Следдипломна специализация

Продължителна квалификация