03-10-2004

Завърших в правото си на личен отговор - “Надявам се на реципрочен респект от Ваша страна към правото ми да защитя публично достойнството си!” - не с молба Вие да ми учредите правото публично да защитя достойнството си след всички тези разигравки, а с напомнянето, че сме равностойни опоненти. Това, което важи за Вас, важи в пълна сила и за другите.

По вътрешно етично убеждение Ви предоставих лично текста на отговора си, преди да бъде публикуван. Вашата реакция в имейл-отговор до мен беше: "Имахте пълното право на отговор, но не и на това съдържание. Съжалявам за разминаването, но мисля, че както всички останали и Вие подходихте с предубеждение."

Г-н Семерджиев, аз определям съдържанието на отговорите си, аз съм субектът на правата си. Да си помислите дори, че съдържанието на моите отговори до когото и да е било може да бъде обект на чуждо право, е по-скоро унизително. Но не за мен, а за този, позволил си да си го помисли. Вие и към мен подходихте с квалификации, когато нещо не Ви хареса. А на Вас отново Ви липсват аргументите, вменявайки ми предубеждение. Всичко, казано от мен, може да се сравни с публикуваното в "Още инфо" и "Клуба".

Не желая да се извинявате, няма да приема.

Жоржета Божанова,

политолог, докторант в Свободен университет, Берлин

С г-н Семерджиев или не, дискусията за здравната реформа е жизнено важна за всички и би било безотговорно да спрем дотук, и то по не съвсем ясни причини, които вече изложих.

Да се върнем към дискусията.

Предлагам да отделим три основни тематични блока:

- философия на модела;

- анализ на плюсовете и минусите от днешна гледна точка;

- възможности за промени.

Мисля, че така най-бързо ще стигнем до крайната цел, но приветствам всяко по-добро предложение, независимо откъде е дошло.

Изхождайки от това структуриране, веднъж вече Ви зададох въпрос на г-н Семерджиев за избор на модела - защо "разпределение", а не "натрупване". Въпросът е особено важен, не само защото днешните трудности го доказват, а и защото е въпрос както на социална справедливост - кой плаща всъщност касата, но така също и на икономически възможности.

В отговор до мен г-н Семерджиев окачестви въпроса за избора на модел на здравно осигуряване като "традиционна дъвка за критикари", но все пак става дума за основният въпрос, за темелите на къщата. Г-н Семерджиев не се възползва от предоставената му отлична възможност да аргументира положителните страни на осигуряване чрез "разпределение", какви съображения и цели e имал екипът му при вземането на такова толкова важно решение през 1999. В кратка бележка до мен, публикувана в "Още инфо", той подмина същината и се спря единствено на представяне на капиталовия рисков резерв. Не приех това за отговор на моя въпрос, като освен всичко друго изтъкнах, че в неговия пример изобщо не става дума за комбинация между "капиталоразпределение" и "натрупване", каквито светът познава, не става дума за основното средство за покриване на разходите, единствено за защита срещу риск. Затова сега се връщам пак на него.

Налице са доста прилики между приетия у нас здравноосигурителен модел с този в Германия от 60те години и прилаган без особени промени до 1998. Сигурно фактът, че в Германия "дъвката" се върти в устите на специалисти и политици от средата на 70-те години ще облекчи донякъде родните политици, които я дъвчат едва от 1999, но строгото придържане към реалността налага да кажа, че след Обединението на Германия през 1990 същият този модел на социална политика по обясними причини едва не колабира и с всяка изминала година дефицитът нараства с незатихваща сила. Дъвчат ли, дъвчат - как да излязат от модела с разпределение и преминат към този с натрупване (за справка - пакетът от реформи на Рийстер, Харц, а преди това пакетът на Зехофер, участвал активно в политическата подготовка на реформата и след 2002). На първо място поради непоносимо високата му вече цена дори и за Германия на фона на започващия демографски срив. Както за покриване на здравните разходи, така и за администриране.

От моя гледна точка моделът по разпределение е още по-скъп за нашите условия. Средствата за здравеопазване и здравна профилактика, които може да отдели средно един германец надвишават чувствително възможностите на българина, това едно. Второ, продължителността на живот, макар и леко спаднала през последните години, все още се движи в рамките на традиционните за Европа стойности. Това се отнася и за раждаемостта, сиреч ниска. Така че демографските проблеми, изразяващи се в намаляване на броя на работещите млади хора, които по сегашния модел чрез вноските си покриват по-високите потребности на населението от около грубо 50-годишна възраст нагоре, не отминават и България. Негативният ефект от демографските изкривявания се подсилват още повече от сравнително високата безработица, която у нас на места достига и 35%. Така че все едно дали управляващи или отговорни политици бягат от дебата по философията на социалната политика и моделите на осигуряване или не, реалността ще ги принуди. Ако това стане прекалено късно, ще бъде, за жалост, и за наша сметка - на тези, които с вноските си поддържат този начин на осигуряване.

Въпроси поражда и размерът на предвидения по закон финансов резерв на НЗОК от 10 до 15% от годишните разходи без право на историческо ползване. По данни на г-н Семерджиев - 715 млн.лв. през 2001. Макар и добросъвестно управлявани, те представляват близо 3/4 от сумата на общите годишни разходи на здравната каса. При това проектът ползваше и значителна финансова подкрепа от ЕС и СБ. Прекалено високият му размер освен това влече негативен политически и медицински ефект, който щеше да се избегне, ако беше разширен обсегът на предоставяните медицински услуги.

В сравнение с Германия, където непрекъснато нараства дефицитът на обществените здравни каси, организирани по същия модел с разпределение като у нас, бих се пошегувала: "Немците реват за пари, но имат здравни услиги, ние си имаме пари, но нямаме здравни услиги." Може би имате още основания освен §26 ЗЗО, но от политическа гледна точка това се оказва грешка, защото за членовете на касата можеше да се каже "очи - пълни, ръце - празни". Ако има естествен скептицизъм и негативизъм към всяко ново и непознато нещо (естествена психическа реакция), то събирането на високи ставки и предоставяне на прекалено тесен кръг услуги само е задълбочило отношението.

Освен политически, намирам и реален здравен негативен ефект: непокритите медицински нужди, казано канцеларски. Болните щяха да получат срещу парите си повече и по-добро лечение, и то точно в момента, когато се нуждаят, а здравите щяха да са по-малко скептични срещу новия модел. Казано човешки, представих си какво мислят за натрупания резерв онези, които са имали нужда, а не са получили медицинска помощ срещу парите си в желания от тях и в необходимия за тях момент, и то според конюнктурата на немедицински фактори!

Без да се връщаме към английските условия от ХVІІІ-ХІХ век е очевидно, че интегритетът на обществото ще трябва да се търси по друг начин. Накратко, преосмисляне сегашния модел за социално осигуряване към индивидуализиране и либерализиране ни е наложен от прагматиката на фактите: неукрепнала икономика със сравнително висока безработица, ниски доходи на населението, ниска събираемост на вноските, неблагоприятни демографски фактори. Ако се придържаме стриктно към фактите, не мога да не кажа, че двата модела имат сходен коефициент на ефективност, така че дали единият или другият - това решават допълнителните фактори. Кои ще бъдат те - справедливост, солидарност и създадена по кой начин, макроикономически и пр. съображения, е въпрос на политическо решение. Моделът с натрупване според мен ще се наложи от обстоятелствата, които изброих по-горе.

В първия си отговор до мен г-н Семерджиев ("До Ултрамарина Ултрамаринова" 1) предложи на вниманието на всички ни няколко точки - програма за бъдещата здравна политика на ОДС, озаглавена “Основни приоритети и цели на стратегията за националното здравеопазване”. Веднага му отговорих с "Освобождаване на здравния пазар. Как?", като му зададох подробни, ясни и конкретни въпроси по това, което е представил. Г-н Семерджиев не ги коментира, затова ще се опитам да ги предложа още веднъж в обобщен, което няма да е непременно лесно, защото те самите са на места неясни, твърде общи и нееднозначни.

1.      Преустановяване на неовладените негативни здравни тенденции;

2.      Структурно-институционалните промени в здравната система;

3.      Функциите и структурите на общественото здравеопазване;

4.      Създадените нови пазарни икономически отношения в здравеопазването;

5.      Деконцентрация и професионализиране на управлението, развитие на публичните комуникации и евроинтеграцията;

6.      Адаптиране на човешките ресурси в здравеопазването към новите икономически условия и професионални изисквания.

След като се изчетат по-внимателно и представените към всяка цел мерки, се вижда, че вариантът на г-н Семерджиев изобщо не предвижда промяна в сегашнния модел. Ни най-малко. Само, най-общо казано, се появяват много въпроси, част от които вече зададох и чакат отговор.

1.      От една страна възникналите някак частни здравноосигурителни фондове са едновременно обект на стимулиране от страна на управлението (по т. 3 от програмата) и желани като конкуренция на монополната национална здравноосигурителна каса, а от друга страна НЗОК запазва монополното си положение на пазара.

Вариантът на г-н Семерджиев предвижда децентрализация на националната каса и засилване автономията на регионалните каси, но никак не е ясно КАК? А това също е централен въпрос: за райони с висока степен на безработица на практика това значи никакво здравеопазване. Това допълнително би снижило качеството на живот там. От друга страна малкото работещи в региона биха били задължени да се осигуряват здравно в финансово слабата местна каса, предлагаща по предвидения от тази програма принцип на самоиздръжка и много скромен диапазон от здравни услуги. По тази идея здравеопазване ще има на практика само в Южен Централен, Югозападен и на някои места в Югоизточен и Северен Централен район. Ако ще има бюджетна изддръжка, на какъв принцип ще се разпределят средствата за отделните каси - по брой на население в община, по постъпления...?

Въпреки високата степен на урбанизация на населението това би оставило не малко  хора извън системата. В икономически по-силните райони пък, макар и с ниска безработица, наред със струпване на население, ще отбележим и пропорционално струпване на проблеми. Това високо разслояване поставя под съмнение и начина на постигане на здравна солидарност в обществото, такава, каквато е заложена в модела по “капиталоразпределение”.

Очевидно е, че освен сериозен източник на социални вълнения, такъв модел изпада в противоречие и със самия себе си. Единственият изход за него би бил да се откаже от част от монопола. Но както и другаде, това е най-трудният въпрос, от коя част? Кога ще намери сили да се откаже от монопола? Сега, когато системата все още се изгражда, или по-късно, когато недостатъците й станат очевадни, но цената за това платят самите членове на националната каса.

Конкуренция на здравния пазар ще възникне от "многолюдно" участие в здравния пазар, а само ако участниците имат свободни ресурси и увереност или най-малкото усещане за предвидимост на резултата.

Но това едва ли ще стане чрез автономия на районните каси. При освобождаване на здравния пазар в държавната каса ще искат да останат, да речем, само хронично болните и социално слабите, които по начало не са нейните финансови носители. Ясно е, че не можем да се върнем в ХVІІІ-ХІХ век и държавно/национално осигуряване, все едно под каква форма и име. Но кой ще покрива дефицита на държавната каса?

2.      Остава неясен и принципът, на който ще почиват отношенията между лекари и каса.

От една страна, още регулиране чрез законодателство, без да се казва за какво усъвършенстване става дума, от друга се говори за въвеждане на лекарски одит и въвеждане на стандарти, акредитация, лицензиране - само по себе си добра идея, прилагана къде ли не, без да е ясно дали лекарите могат наистина да ги покрият - технологично и финансово, а от трета, директно договаряне с касата - което поставя самите лекари в по-слаба позиция. Някак не мога да си представя как всички лекари поотделно се конкурират в предлаганите на монополиста НЗОК услуги. Това не е конкуренция по смисъла на свободния пазар, а само ще доведе на фона на предвидената регионализациия до още повече въпроси.

Защо касата не търси и други пътища за снижаване на разходите си, като стимулира лекарите да използват нови, ефективни и икономични технологии? Лесно е само да се отговори утвърдително, но по-важното е как конкретно касата би направила това.

Стимулира ли или ще стимулира ли касата онези лекари, които прилагат и сега по-ефтини, по-модерни терапии и как?

Ще преферира ли касата определени от експертите й терапии или ще предостави пълна професионална свобода на действие на лекарите? Как касата ще си осигури контрол над ефективността на предписаното? Явно и досега това е една от критичните точки, наред с тесния обем услуги, които предлага.

Не става ясно как националната каса ще се противопостави на групови интереси - лекарски, фармацевтични, как ще престане да бъде апетитна хапка за онези, от които тя по дефиниция е заплашена. Това е всекидневен проблем и в страни с няколко обществени каси, какво остава при наличие на една единствена!.

Откъде ще дойдат инвестициите за нова техника и терапии, за да може НЗОИ да здравеопазва така, както това става в ЕС? И по какви норми точно в ЕС, като се говори в програмата за "евроинтеграция", понеже здравеопазването не е обект на общностното право и заедно с пенсионното и социално осигуряване е една от взривните точки вътре в съюза?

3.      Какво точно да се разбира под приватизиране на болници, също не е много ясно.

Приватизиране на сградния фонд или продаване на "болница", сиреч линценза? А какво ще правят местата с една единствена за града и околните села? Ами монопол. Може би е достатъчно да се помисли само как да се премахне. А сградният фонд сам  ще се приватизира.

Повече самостоятелност като мениджърска мярка - да. Но какъв ще е смисълът националната каса да разпродаде абсолютно всичко, а след това да сключва договори с конкурента, за да си лекува членовете в Наречен... Не може ли националната каса да си запази минимум собственост от болници и санаториуми, а да продаде излишното и 100% от поликлиниките? Но за да се отдели "излишното", трябва да се определи колко болнични легла са нужни и т.н. Но това не е невъзможно.

Какви конкретни стратегии за намаляване на разходите предвиждате? Може би пътят е към онези, които създават нови работни места, като спестяват/намаляват разходи на касата?

Остава да виси въпросът: Как конкретно ще се стимулира частният сектор на здравния пазар?

В заключение ще си позволя да предложа идея за смесен модел без претенции за изчерпателност, защото целта ми не е да пиша нечия партийна програма. А само да покажа, че има изход.

Ако националната каса се конкурира с частни фондове, това ще е добре за всички, но докато не се достигне до онази точка на раздробяване, която ще ги превърне в естествени финансови пирамиди. И пак лошо. Когато предложих "държавен цокъл капиталоразпределение+частно доосигуряване с натрупване", имах пред вид това: националната каса, понеже и без друго не може много, ми осигурява един екзистенциален здравен минимум срещу събираните вноски от 5%, да кажем (идеята ми е да не са високи). Касата може пак да повишава палитрата от услуги, които предлага срещу вноските , като смъква разходите с нови технологии и пр. Така ме има като доволен, лоялен клиент. Ако искам нещо повече, или се дозастраховам, или отивам за надбавката при конкурента. За плащаното допълнително мога да получавам бонус "икономия", но задължително ще ми се трупа като лична сметка. Проблемът ще бъде да се дефинира минимумът услуги, но не е невъзможно. Другият - да накарам националната каса да гледа на мен като на клиент, а не като на болен без избор.

В държавния "цокъл", или базисен пакет, да се работи по модел с "капиталоразпределение", обслужван от една повече от стройна администрация (това, че касата харчи примерно 4% за администрация, защото щатски фонд харчел толкова, какъвто беше аргументът на г-н Семерджиев, още не е значи, че се харчи малко, това за мен не е убедителен аргумент. Трябва да се види какво се произвежда за тези 4% - какво обслужване, на колко хора, на какво ниво и пр.)

Но обратно към автономността. Просто структурна конкуренция вътре в националната каса приемам скептично. Намирам конкуренция между филиали и райони за оправдана само като управленческо средство за ефективност, но не и като структурен принцип – субсидиарността, чийто горещ защитник иначе съм, тук за нашите размери не би била подходяща, защото няма достатъчно ресурси: касата се издържа, казано на око, от 1,5 дo  2 милиона работещи, изхранващи себе си и още 5 милиона (фамилната застраховка е скъпа за касата, макар и със силен социален ефект). Тези работещи са неравномерно разпределени по райони. Ако се запази разпределителния принцип, става разслоение и не може да се говори за единна национална каса, а за обществени – много и финансово слаби - и това не би било ефективно за малък пазар като нашия. Но ще се изгуби социалният ефект, идващ от установяване на солидарност чрез "разпределение". А все пак слабите групи трябва да имат нещо, не живеем нито в джунгла, нито в ХVІІІ и имаме за цел повишаване на качеството на живот. За всички, но и според приноса. Но там, където се самоосигурявам допълнително, да се прилага моделът по "капиталонатрупване".

Излиза, че дори и да се даде автономия на регионалните каси,  ще трябва да се смени моделът и да се премине навсякъде към натрупване. Значи почти няма избор, ако искаме интегритет, а не раздирано от огромни разлики общество. А там, където ще се наложат разликите, да бъдат аргументирани като отражение на личното участие. На разликите между нас и като хора с различни способности и възможности.

Въпросите остават, независимо кой и как ги задава. Сега е ред на отговорите.